BULLETIN D’ADHESION

A imprimer et renvoyer au siège de l’association, 7 rue Bernard de Clairvaux, avec votre règlement

M. Mme Mle Sté Nom ………………………………………………Prénom …………………………….

Adresse ………………..……………………………………………………………..………………………

Code postal …………………… Ville …………………………………………. Pays .................................

Téléphone …………………………….. e-mail ………………………………….............................................

Je désire devenir membre de l’Association des amis de Jacques Monestier (AMISMO) dont l’objet est de contribuer par tous moyens au financement de l’entretien des sculptures réalisées par Jacques Monestier, sculpteur d’automates, qui se situent à Paris ou en province dans des lieux accessibles au public et qui nécessitent des fonds pour être remises en état ou pour fonctionner correctement.

Je verse la somme de …….…€ par chèque à l’ordre de « Association AMISMO » pour ma cotisation 2015 à titre de :

( ) Membre actif : 50 € (coût réel pour une personne physique 17 €)

( ) Donateur : 100 € (coût réel pour une personne physique 34 €)

( ) Bienfaiteur : 300 € (coût réel pour une personne physique 102 €)

( ) Mécène : 1000 € (coût réel pour une personne physique 340 €)

 J’ai bien noté que la remise en état de marche du Défenseur du Temps, situé dans le Quartier de l’Horloge à Paris (3ème), constituera la première action de l’Association et que je recevrai un reçu CERFA, s’agissant d’une association d’intérêt général.

Fait à …………………………le ………………… 2015                                Signature …………………….